老年人對社區居家養老服務(wù)問(wèn)題調查問(wèn)卷

引導語(yǔ):
隨著(zhù)我國老齡化程度持續加深，社區居家養老已成為眾多老年人的養老選擇方式之一。本次調查面向萬(wàn)康御園、江錦家園、萬(wàn)康財富廣場(chǎng)、雍景園、瑤景嘉苑5個(gè)小區的常住老年群體進(jìn)行問(wèn)卷發(fā)放，通過(guò)問(wèn)卷調查了解當前溫州市龍灣區社區居家養老服務(wù)現狀，進(jìn)而為提出改善社區居家養老服務(wù)質(zhì)量和水平提供可靠的依據。此次調查采取匿名形式，被調查者可根據自身情況進(jìn)行作答。

一、基本情況

1.您的性別

A.男B.女

2.您的年齡:

A.60-69歲B.70-79歲C.80歲以上

3.您的受教育程度:

A.小學(xué)及以下B.初中及技校C.高中/中專(zhuān)D.大專(zhuān)E.本科及以上

4.您的婚姻狀況:

A.未婚B.已婚C.離異D.喪偶

5.您目前的居住情況是:

A.與晚輩同住B.與配偶同住C.獨居D.與保姆居住

6.您月收入水平情況:

A.1000元以下B.1001-2000元C.2001元-3000元D.3001元以上

7.您目前的身體狀況:

A.非常好B.比較好C.一般D比較差E．非常差

8.您的自理程度:

A.完全自理B.輕度失能C.部分失能D.完全失能

二、社區養老服務(wù)需求與使用情況

9. 您是否需要社區提供的居家養老服務(wù)?

A.非常需要B. 需要C. 一般D. 不需要E. 非常不需要

10.您目前享受的社區服務(wù)有哪些:（可多選）

A．助餐服務(wù)B．助潔服務(wù)C．助浴服務(wù)D．醫療護理E．其他

11. 您認為服務(wù)需要改進(jìn)的方面是:（可多選）

A.提高服務(wù)質(zhì)量B.增加服務(wù)種類(lèi)C.降低收費標準D.改善服務(wù)態(tài)度E.其他三、生活照料服務(wù)需求

三、生活照料服務(wù)需求

12.您需要哪些日常照料服務(wù):

A.養老服務(wù)人員上門(mén)照護B.陪同就醫C.社區老年食堂D.助潔、助浴等E.都不需要

13.您希望提供服務(wù)的時(shí)間段:

A.工作日白天B.周末C.節假日D.隨時(shí)需要

14.您更傾向哪種服務(wù)形式

A.上門(mén)服務(wù)B.社區日間照料中心C.兩者結合四、醫療健康服務(wù)需求

四、醫療健康服務(wù)需求

15. 您需要哪些醫療健康服務(wù):

A．定期體檢B．慢性病管理（如血糖、血壓監測）C．康復護理（術(shù)后、偏癱等）D．中醫理療E．上門(mén)問(wèn)診F．緊急呼叫服務(wù)

16.您希望社區與哪些機構合作提供醫療服務(wù):

A．社區衛生服務(wù)中心B．三甲醫院C．康復機構D．養老專(zhuān)科醫院五、文體娛樂(lè )服務(wù)需求

五、問(wèn)題娛樂(lè )服務(wù)需求

17.您日常主要的娛樂(lè )方式:

A．看電視B．看書(shū)看報C．散步聊天D．參加社區活動(dòng)

18.您希望社區提供哪些文體服務(wù):

A．文藝演出B．書(shū)法繪畫(huà)展覽C．科普講座D．其他六、精神慰藉需求

六、精神慰藉服務(wù)需求

19.您是否感到孤獨:

A．經(jīng)常B．偶爾C．很少D．從不

20.您希望社區提供哪些精神慰藉養老服務(wù):

A．心理輔導B．定期探訪(fǎng)C．藝術(shù)療愈D．其他七、居家養老服務(wù)滿(mǎn)意度與評價(jià):

七、社區居家養老滿(mǎn)意度與評價(jià)

21.您認為目前居家養老服務(wù)存在哪些問(wèn)題（可多選）:

A.服務(wù)內容不豐富B.服務(wù)人員素質(zhì)不高C.服務(wù)費用過(guò)高D.服務(wù)響應不及時(shí)E.政策支持不足

22.您對目前所在社區居家養老服務(wù)的總體滿(mǎn)意度如何?

A.滿(mǎn)意B.一般C.不滿(mǎn)意

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