老年人社會(huì )參與與衰弱狀況調查

尊敬的老年居民：

您好！我們是復旦大學(xué)護理學(xué)院學(xué)生，本次調查目的是了解老年人社會(huì )參與和衰弱等的認識與主動(dòng)預防行為狀況，為制定和實(shí)施針對性健康服務(wù)提供依據。本問(wèn)卷收集到的數據僅用作設計健康服務(wù)方案和內容參考，不會(huì )對外公開(kāi)，請您根據自身實(shí)際情況填答。非常感謝您的支持配合！

一、基本情況

1. 性別:

男女

2. 年齡:___歲

3. 身高:____cm，體重: ____kg（以逗號隔開(kāi)）

4. 居住地

城鎮農村

5. 文化程度

小學(xué)及以下初中高中、中專(zhuān)專(zhuān)科及以上

6. 婚姻狀況

未婚已婚離婚老伴去世其他

7. 子女個(gè)數

無(wú)1個(gè)2個(gè)3個(gè)及以上

8. 經(jīng)濟來(lái)源

工資退休金子女配偶其他

9. 個(gè)人月收入

≤3000元3001-5000元＞5000元不便告知

10. 退休前職業(yè)性質(zhì)

以腦力勞動(dòng)為主以體力勞動(dòng)為主

11. 醫保種類(lèi)

自費新農合居民醫保職工醫保

12. 吸煙情況

無(wú)有（約____年，平均___支／日）已戒煙

13. 飲酒情況

無(wú)有（約___年，平均___兩／日）已戒酒

14. 已確診慢性疾?。啥噙x）

無(wú)糖尿病高血壓冠心病中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作哮喘慢性阻塞性肺疾病其他

15. 服用藥物數量

無(wú)1-2種3種及以上

16. 自覺(jué)睡眠狀況

良好一般較差

17. 日常生活能力

基本自理需要幫助完全依賴(lài)他人照料

18. 您與誰(shuí)居住在一起

獨居配偶子女或孫子女其他

19. 過(guò)去1年是否發(fā)生重大事件(如跌倒、感染、手術(shù)、住院等)

是否

二、社會(huì )衰弱指數（SVI）

20. 信息獲取、生活控制感與社會(huì )經(jīng)濟狀況

閱讀中文

書(shū)寫(xiě)中文

獨居

我能決定自己的生活方式

我有信任的朋友

目前收入能滿(mǎn)足日常需要

擁有住房

21. 文化程度

高低

22. 婚姻狀況

好差

23. 社會(huì )支持與活動(dòng)狀況

經(jīng)常
有時(shí)
從不

如果我需要幫助或支持，有人可以幫助我

我覺(jué)得我需要更多的幫助或支持

如果我需要交通出行上的幫助，有人可以幫我

我需要有人經(jīng)常帶我去一些地方

如果我需要幫忙做家務(wù)，有人可以幫我

在做家務(wù)上，我感覺(jué)需要更多的幫助

如果我想要說(shuō)話(huà)，有愿意傾聽(tīng)的人

我想要有更多的人和我說(shuō)話(huà)

我有可以尋求建議的人

在重要事情上，我感覺(jué)需要更多的建議

我用電話(huà)聯(lián)絡(luò )

我可以獨自前往較遠的地方

我探訪(fǎng)朋友或親戚

我參加運動(dòng)類(lèi)(打太極、騎自行車(chē)等)、社會(huì )團體(唱歌、跳舞)或益智類(lèi)(棋牌)活動(dòng)

我出門(mén)散步

24. 生活滿(mǎn)意度

經(jīng)常
有時(shí)
從不

我對自己的家庭關(guān)系感到滿(mǎn)意

我對自己的友情狀況感到滿(mǎn)意

我對自己的住房狀況感到滿(mǎn)意

我對自己的經(jīng)濟狀況感到滿(mǎn)意

我對自己的鄰里狀況感到滿(mǎn)意

我對自己的活動(dòng)狀況感到滿(mǎn)意

我對自己的日常交通感到滿(mǎn)意

我對自己的生活狀況感到滿(mǎn)意

三、社會(huì )參與量表

25. 家事、休閑活動(dòng)

從不
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
總是

做家務(wù)(做飯、打掃衛生等)

種花養寵物

看電視聽(tīng)廣播

外出遛彎

外出購物

外出吃飯/聚餐、看電影等

外出旅游觀(guān)光

參觀(guān)博物館、展覽館、名人故居等

26. 親友互訪(fǎng)、團體文娛

從不
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
總是

去親戚、同學(xué)、同事、朋友、鄰居那里拜訪(fǎng)

接待親戚、同學(xué)、同事、朋友、鄰居的拜訪(fǎng)

參加同學(xué)會(huì )、同鄉會(huì )、戰友會(huì )等

參加室內團隊活動(dòng)(如唱歌、打牌等)

參加戶(hù)外團隊活動(dòng)(如跳舞隊等)

27. 志愿公益

從不
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
總是

協(xié)助社區/村委會(huì )解決鄰里糾紛、矛盾

和他人一起維護居住地周邊的衛生、治安等，自愿為大家提供幫助

和他人一起幫助困難家庭，向困難家庭捐錢(qián)或捐物

幫助鄰里操持紅白喜事

28. 網(wǎng)絡(luò )參與

從不
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
總是

上網(wǎng)和別人語(yǔ)音/視頻/文字聊天

上網(wǎng)看新聞及各類(lèi)文章/信息

上網(wǎng)看視頻/玩游戲/聽(tīng)音樂(lè )/聽(tīng)廣播

利用網(wǎng)絡(luò )安排交通出行、購物

網(wǎng)上學(xué)習培訓、管理健康

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